Introducción
Las crisis epilépticas representan en nuestro medio entre el 1 y el 1,3% de los motivos de consulta en los servicios de urgencias, y son una causa frecuente de atención neurológica urgente1. La mayoría de los pacientes atendidos presentan un diagnóstico previo de epilepsia, aunque cerca de la mitad de los casos corresponden a primeras crisis. En este contexto, las causas más prevalentes son de origen vascular, especialmente en mayores de 65 años, y tumoral, seguidas de causas infecciosas; y muchas de ellas se presentan como crisis no convulsivas (focales con o sin alteración del nivel de consciencia), lo que dificulta el diagnóstico en urgencias. Factores como la causa, la edad y la historia previa de epilepsia influyen en el pronóstico en el pronóstico a corto plazo, aunque las crisis, sobre todo las prolongadas también tiene su repercusión a largo plazo. En un estudio retrospectivo, se observó una tasa de recurrencia del 37,1% al año, siendo más elevada en pacientes con crisis epilepsias sintomáticas remotas, mientras que las crisis epilépticas sintomáticas epilepsia sintomática de cualquier tipo se asocia a mayor mortalidad al año2. Estos datos refuerzan la importancia de una identificación precoz y adecuada clasificación en el entorno urgente.
Pronóstico de las crisis epilépticas
Una de las principales preocupaciones al enfrentarse a una crisis epiléptica urgente es la recurrencia, la aparición de crisis en acúmulos o el desarrollo de la situación de estado epiléptico (EE). Estas situaciones, además de requerir una actuación rápida, presentan un pronóstico muy variable que depende de múltiples factores3.
La causa representa uno de los elementos clave en la evolución de las crisis o el EE. A esta se suman otros factores asociados a peor pronóstico, como la disminución del nivel de consciencia, la refractariedad al tratamiento y, especialmente, la duración del episodio: a mayor duración, mayor riesgo de complicaciones, peor pronóstico al alta y mayor probabilidad de secuelas. Por otro lado, la edad también influye, observándose mejores desenlaces en población pediátrica en comparación con adultos.
Pronóstico: causa
Uno de los factores más importantes del pronóstico en el contexto de una crisis epiléptica o un EE es la causa subyacente. Según el estudio de Lattanzi et al.4, el peor pronóstico funcional al alta se observó en pacientes con lesiones agudas primarias del sistema nervioso central (SNC) (ictus, infecciones del SNC, traumatismo craneoencefálico o encefalopatía postanóxica), así como en aquellos con afectación secundaria del SNC por alteraciones metabólicas, infecciones sistémicas o fiebre. También se asoció a peor pronóstico funcional la etiología progresiva (como tumores cerebrales) y aquellas de causa desconocida. Respecto a la mortalidad, fue significativamente más alta en los grupos por causa primaria o secundaria aguda del SNC y en los de etiología desconocida, alcanzando tasas superiores al 30%. En contraste, las crisis debidas a retirada de medicación antiepiléptica o baja adherencia terapéutica, especialmente en pacientes con epilepsia conocida, mostraron un pronóstico considerablemente mejor. Estos hallazgos refuerzan la necesidad de una evaluación etiológica precoz, ya que la etiología subyacente constituye un predictor clave tanto de deterioro funcional como de mortalidad en las crisis.
Pronóstico: nivel de consciencia
El nivel de consciencia se asocia al desenlace tras una crisis, y su deterioro implica un aumento significativo del riesgo vital. En el estudio de Leitinger et al., uno de los factores más determinantes del pronóstico fue el nivel de consciencia al inicio y durante la evolución de la crisis o el EE5. Los autores observaron que prácticamente ningún paciente cuya crisis terminó con actividad tónico-clónica bilateral o consistió únicamente en esta sintomatología falleció. Por contra, en el resto de las presentaciones clínicas, la mortalidad se incrementó notablemente en función del grado de alteración del estado de consciencia. En particular, la mortalidad fue del 33% en pacientes con somnolencia, estupor o coma, frente a apenas un 8% en aquellos que permanecían despiertos o con una mínima alteración de consciencia.
Pronóstico: duración
La duración de una crisis epiléptica es otro de los principales factores pronósticos. Existe una relación directa entre el tiempo que transcurre sin control de la actividad epiléptica y el daño neurológico, complicaciones sistémicas y mortalidad. Además, se ha relacionado una duración prolongada con formas refractarias, más difíciles de tratar y a su vez asociadas a peores resultados clínicos.
Esta relación de la duración y el pronóstico se ha observado tanto en las crisis tónico-clónicas como en las no convulsivas. En el caso de las crisis tónico-clónicas, se ha visto que cuanto mayor es la duración de la crisis, mayor es el impacto sistémico, incluyendo hipoxemia, acidosis láctica, hipertermia, rabdomiólisis, hipertensión o hipotensión, e incluso arritmias cardiacas6–8. Estos efectos fisiopatológicos no solo comprometen la función neurológica, sino que pueden poner en riesgo la vida del paciente.
En el caso de las crisis no convulsivas, su prolongación en el tiempo se asocia a deterioro neurológico. Diversos estudios también experimentales en modelos animales han demostrado que la actividad epiléptica sostenida, aun sin convulsiones visibles, puede provocar pérdida neuronal en regiones hipocampales y extrahipocampales9, así como déficits persistentes en la conducta y la memoria a largo plazo10. En humanos, se ha propuesto que una mayor duración de estas crisis se relaciona con mayor discapacidad funcional al alta, alteraciones conductuales, déficit cognitivo e incluso con la inducción de epileptogénesis11. Además, más recientemente se han observado alteraciones irreversibles en estudios de resonancia magnética12,13, y se ha descrito elevación de biomarcadores séricos de daño neuronal como la enolasa específica neuronal14,15, especialmente en pacientes varones. Estos hallazgos subrayan que las crisis no convulsivas, aunque clínicamente más sutiles, no son benignas: cuanto más tiempo persiste la actividad epiléptica sin control, mayores son las secuelas neurológicas y funcionales.
En la práctica clínica también hay datos de este peor pronóstico funcional en las crisis de mayor duración16. En los datos del registro prospectivo SENSE, que incluyó más de 1.000 pacientes con un primer episodio de EE, al analizar la duración se observó que los pacientes con EE convulsivos generalizados que persistían más de una hora y aquellos no convulsivos que se extendía más de 12 horas presentaban un mayor empeoramiento funcional respecto a su estado basal, siendo este deterioro más marcado en los no convulsivos. A esto se asocia que estos últimos requirieron estancias hospitalarias significativamente más prolongadas. La mortalidad hospitalaria fue también notablemente más alta en el grupo no convulsivo (19%) en comparación con el convulsivo generalizado (9%).
Relación duración-refractariedad
Como ya se ha comentado previamente, la prolongación de una crisis epiléptica favorece la aparición de refractariedad, un fenómeno que se explica por mecanismos moleculares asociados a la reorganización del tráfico de receptores sinápticos. Durante una crisis epiléptica prolongada, los receptores de ácido gamma-aminobutírico tipo A (GABAA), principales mediadores de la inhibición sináptica, tienen una internalización progresiva desde la membrana postsináptica, lo que reduce su disponibilidad y con ello, la eficacia clínica frente a fármacos como las benzodiazepinas. Paralelamente, se produce una reconfiguración del subtipo de receptores y un aumento de receptores GABAA extrasinápticos, también menos sensibles a esos tratamientos17. A esto se suma una disminución de la expresión del cotransportador potasio-cloruro de tipo 2 (KCC2), que altera la homeostasis del cloro y provoca que el GABA pueda llegar a tener un efecto despolarizante, favoreciendo la excitabilidad en lugar de inhibirla18. Además, se observa un aumento de la expresión del cotransportador 1 de sodio-potasio-cloro (NKCC1) y la activación progresiva de receptores excitatorios como los de N-metil-d-aspartato (NMDA) y AMPA (ácido α-amino-3-hidroxi-5-metil-4-isoxa-zolpropiónico)19. Este conjunto de cambios contribuye a una pérdida de eficacia de las benzodiazepinas con el paso del tiempo y la evolución a un EE refractario.
Esto último es otro motivo para una actuación precoz en las crisis epilépticas: evitar que se consoliden estos mecanismos que perpetúan la actividad epiléptica y dificultan su control. El registro SENSE aporta evidencia sólida en este sentido, mostrando que una mayor concentración de tratamiento en los primeros minutos se asocia con una mayor eficacia en la finalización del EE, tanto en formas convulsivas como no convulsivas16. En pacientes con EE convulsivo generalizado, la administración precoz de un mayor número de fármacos en los primeros 30 minutos se asoció con un mayor control de las crisis (p = 0,002). Del mismo modo, en pacientes con estado no convulsivo, un agrupamiento de tratamiento durante los primeros 60 minutos también fue un predictor significativo de cese de las crisis (p = 0,002). Estos datos apoyan, por tanto, la actuación rápida ante las crisis epilépticas urgentes, independientemente de su forma clínica, y evitar la refractariedad asociada al tratamiento tardío. Hay que tener en cuenta que entre los factores pronósticos iniciales, la duración es el único potencialmente modificable al inicio con la medicación anticrisis.
Relación duración-coste
Además del impacto clínico, el tratamiento precoz del EE también tiene importantes implicaciones económicas. El estudio de Santamarina et al. confirma que en los EE de inicio extrahospitalario la duración del episodio, estrechamente relacionada con la demora en el inicio del tratamiento, fue el principal factor asociado a mayor gasto hospitalario20.
Dada esta relación entre mayor duración, peor pronóstico y mayor coste, la instauración de medidas que permitan una evaluación y tratamiento precoces tendrá un impacto no solo en el pronóstico clínico, sino también, probablemente, en la reducción del coste hospitalario.
Datos real-life de la importancia de la precocidad del tratamiento y pronóstico
Pronóstico al alta
Existen varios estudios en práctica clínica que han analizado específicamente la relación entre la precocidad en el tratamiento del EE y el pronóstico funcional al alta. Uno de ellos, el estudio de Cheng21, muestra que una latencia superior a 30 minutos desde el inicio del EE hasta el inicio del tratamiento se asocia con una mayor mortalidad y peor recuperación funcional. Esta relación se mantiene incluso tras ajustar por duración del EE y la presencia de crisis no convulsivas, y se ve especialmente influida por causas sintomáticas agudas.
El retraso en el tratamiento y el peor pronóstico se ha visto tanto en EE convulsivos generalizados como en no convulsivos. Respecto a los convulsivos, Kämppi et al. identifican puntos críticos de la cadena asistencial que influyen de forma significativa en la evolución, como son el tiempo hasta la segunda línea de tratamiento, el ingreso en un hospital terciario o la duración de la anestesia22. Umbrales superiores a 2,5 horas en estos intervalos se relacionan con una peor recuperación funcional al alta.
En el EE no convulsivo, la ausencia de sospecha clínica inicial conlleva con frecuencia un retraso diagnóstico, lo que implica inevitablemente un tratamiento más tardío y una peor evolución. El estudio de Semmlack et al.23 muestra que esta situación es especialmente frecuente en pacientes de edad avanzada sin antecedentes epilépticos, asociándose a una menor administración de benzodiazepinas, un tratamiento más tardío, y una peor recuperación funcional al alta (p = 0,021). Estudios en nuestro medio muestran que esta mayor demora en el diagnóstico y en el tratamiento aumenta la probabilidad de que el paciente no recupere su situación basal ni al alta ni al mes del evento24. Estos hallazgos refuerzan la necesidad de implementar estrategias que favorezcan el reconocimiento precoz del EE no convulsivo, sobre todo en contextos donde la clínica puede ser poco evidente.
Pronóstico a largo plazo
Los estudios de seguimiento tras un episodio de EE muestran también consecuencias importantes a medio y largo plazo. Entre un 25 y 63% de los pacientes sin antecedentes de epilepsia la desarrollan o presentan crisis no provocadas, con una recurrencia de EE del 17%25–29. De hecho, el estudio de Rodrigo-Gisbert et al. es el primero en asociar el retraso en el tratamiento anticrisis en los EE con el desarrollo de epilepsia en pacientes sin antecedentes de crisis. Sus datos muestran que un inicio terapéutico más allá de los 90 minutos aumenta significativamente el riesgo de epilepsia a largo plazo, especialmente en casos con causa sintomática aguda29.
Respecto a la situación funcional, el 61% presenta un grado GOS (Glasgow Outcome Scale) de 4-5 a los dos años, aunque esta proporción se reduce al 39% a los cuatro años, mientras que un 25-42% puede mantener un GOS de 2-3, con tendencia al empeoramiento en los seguimientos más largos26,30,31. En cuanto a las secuelas neurológicas, la tasa de aparición de nuevos déficits es del 10,7% al año, ascendiendo al 21,3% en niños de entre 5 y 9 años, especialmente en aquellos con epilepsia previa o déficits previos25,26,32,33.
Por tanto, el tratamiento y la evaluación precoz de las crisis epilépticas no solo repercuten de forma positiva en el pronóstico a corto plazo y en la reducción de costes hospitalarios, sino también en la evolución clínica a largo plazo. En este contexto, y considerando los umbrales temporales tan estrechos establecidos para la definición de EE (5 minutos para las crisis tónico-clónicas generalizadas y 10 minutos en las crisis focales con alteración de la consciencia), es sumamente importante la coordinación efectiva entre todos los actores implicados en la atención a las crisis epilépticas agudas: servicios de emergencias extrahospitalarias, urgencias hospitalarias, especialistas en neurología o pediatría y unidades de cuidados intensivos.
Conclusiones
En el contexto de una crisis epiléptica, la duración del episodio emerge como el principal factor pronóstico potencialmente modificable desde el inicio. Existe una clara relación entre la precocidad del tratamiento y la duración de la crisis, de modo que cuanto más tiempo transcurre sin intervención, mayor es la probabilidad de que la crisis se vuelva refractaria a las benzodiazepinas y requiera tratamientos más complejos. Esta prolongación no solo condiciona el pronóstico inmediato, sino que también tiene repercusiones a largo plazo en términos de recurrencia, desarrollo de epilepsia y funcionalidad. Por ello, actuar con rapidez y eficiencia desde los primeros minutos es clave para mejorar los resultados clínicos y reducir la carga asistencial asociada.
Financiación
El presente trabajo no ha recibido ninguna subvención oficial, beca o apoyo de un programa de investigación destinados a la redacción de su contenido.
Conflicto de intereses
El autor no comunica conflicto de intereses en relación con el contenido del trabajo.
Consideraciones éticas
Protección de personas y animales. El autor declara que para este trabajo no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad, consentimiento informado y aprobación ética. El estudio no involucra datos personales de pacientes ni requiere aprobación ética. No se aplican las guías SAGER.
Declaración sobre el uso de inteligencia artificial. El autor declara que no utilizó ningún tipo de inteligencia artificial generativa para la redacción de este manuscrito.
