Introducción
El estado epiléptico (EE) es una emergencia neurológica potencialmente mortal que requiere una actuación médica rápida y eficaz. Su identificación y manejo adecuado pueden significar la diferencia entre la recuperación completa y secuelas neurológicas irreversibles. El EE se presenta en diferentes contextos clínicos y puede derivarse de causas estructurales, metabólicas, infecciosas, tóxicas o idiopáticas.
El presente trabajo revisa las estrategias actuales de intervención según el nivel asistencial, incluyendo el tratamiento domiciliario por cuidadores, la atención extrahospitalaria, la actuación en servicios de urgencias, el ingreso en cuidados intensivos, así como opciones terapéuticas para formas superrefractarias. Se presta especial atención a la farmacología utilizada y al impacto del tratamiento precoz en el pronóstico del paciente.
Definición y clasificación del estado epiléptico
El tratamiento de las crisis epilépticas prolongadas representa un desafío médico urgente. El EE es una condición potencialmente mortal en la que las crisis epilépticas no se detienen espontáneamente o se suceden sin recuperación entre ellas.
El EE es una emergencia neurológica que se define como crisis epilépticas que persisten durante un tiempo prolongado o se presentan de forma repetida sin recuperación de la consciencia entre ellas. Tradicionalmente, se consideraba EE si una crisis convulsiva duraba más de 30 minutos. Sin embargo, estudios recientes y las guías clínicas actuales proponen umbrales más cortos para definir esta entidad debido al riesgo de daño neuronal irreversible y al impacto pronóstico1. Según los criterios actualizados, se considera EE:
- − En caso de crisis tónico-clónicas: si dura más de 5 minutos (T1); se establece como prolongada si persiste más de 30 minutos (T2).
- − En caso de crisis focales con alteración de consciencia, los umbrales son de 10 minutos (T1) y 60 minutos (T2).
- − En caso de crisis de ausencia, el T1 se establece en 15 minutos; no está claro el momento en el que se debe considerar el tiempo T2.
El tiempo T1 indica el momento de inicio de tratamiento farmacológico y el tiempo T2 marca el momento en el que se recomienda la sedación para cada tipo de EE (Fig. 1)2. En los casos en que se identifican crisis agrupadas (crisis en cluster), la administración de benzodiazepinas antes de los 5 minutos desde el inicio de la crisis puede resultar más eficaz que esperar al cumplimiento de este umbral. La clasificación que se muestra en la figura 2 permite una actuación precoz y adecuada, mejorando así el pronóstico del paciente3.
Figura 1. Tiempos de actuación en los distintos tipos de estado epiléptico (adaptada de Rubinos2).
Figura 2. Clasificación de los distintos estadios del estado epiléptico (adaptada de Trinka et al.3).
BZ: benzodiazepinas; CF: crisis focales; CTCG: crisis tónico-clónicas generalizadas; FAC: fármacos anticrisis; IV: vía intravenosa.
La mortalidad global del EE se sitúa en torno al 16,3% y depende de factores como la causa subyacente, la edad del paciente, el tipo de crisis y el tiempo transcurrido hasta el inicio del tratamiento4. Su diagnóstico rápido y manejo estructurado son esenciales para minimizar el daño cerebral y mejorar el pronóstico del paciente.
Ámbitos de tratamiento del estado epiléptico
Ámbito domiciliario
Los cuidadores tienen un papel crucial en el manejo inmediato del paciente con crisis epilépticas. Ante la presencia de una crisis, deben seguir una serie de recomendaciones básicas para evitar lesiones y facilitar la recuperación:
- − Colocar al paciente de lado sobre una superficie segura.
- − Desabrochar la ropa ajustada.
- − Retirar objetos que puedan provocar daño.
- − Evitar introducir objetos en la boca del paciente.
Además, es importante observar la crisis para poder describirla, intentar grabarla en vídeo si es posible y cronometrar su duración. Si la crisis supera los 5 minutos o se trata de la primera crisis del paciente se debe contactar con los servicios de emergencia (112) sin demora.
En casos de pacientes epilépticos conocidos, los cuidadores pueden administrar medicación de rescate5 siguiendo las pautas establecidas por el neurólogo. Los fármacos más utilizados en este contexto son diazepam rectal, midazolam bucal o intranasal y lorazepam oral (Tabla 1)6. La disponibilidad de estas opciones permite una intervención precoz que puede abortar la crisis y prevenir la progresión hacia un EE.
Tabla 1. Benzodiazepinas utilizadas en el tratamiento de la fase aguda del estado epiléptico
| Vía de administración | Tiempo hasta el cese del estado epiléptico | Benzodiazepinas disponibles | Comentarios sobre su uso clínico |
|---|---|---|---|
| Intravenosa | 5 min | Diazepam Midazolam Clonazepam | Elección si hay vía intravenosa Personal sanitario |
| Intranasal | 5-15 min | Midazolam (atomizador) | Elección si no hay vía Administración rápida Absorción rápida (variable) Evita el 1.er paso hepático |
| Intramuscular | 5-45 min | Midazolam | Elección si no hay vía Personal sanitario Absorción rápida Alta biodisponibilidad |
| Mucosa oral | > 30 min | Midazolam (Oroxelam) | Útil en crisis agrupadas Fácil de usar por no sanitarios |
| Rectal | > 45 min | Diazepam (Stesolid) | No recomendada Absorción errática Baja aceptación social Administración difícil |
| Oral | > 60 min | Diazepam Midazolam Clonazepam Lorazepam |
No adecuada en el estado epiléptico Útil en crisis agrupadas |
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Modificada de Kienitz et al.6. |
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La educación y entrenamiento de los cuidadores en el uso de estas estrategias es fundamental para asegurar una atención adecuada en el entorno extrahospitalario.
Servicio de emergencias extrahospitalario
Cuando los servicios de emergencias llegan al lugar, deben actuar con rapidez y eficiencia. Se prioriza la estabilización del paciente, garantizando la permeabilidad de la vía aérea y la oxigenación, la determinación de la glucemia, el acceso venoso y el control hemodinámico.
En referencia al tratamiento farmacológico del EE, una de las estrategias más recomendadas en esta fase es la biterapia precoz2, que combina una benzodiazepina con otro fármaco antiepiléptico. Esta estrategia ha demostrado superioridad respecto al uso exclusivo de benzodiazepinas en cuanto al control temprano de las crisis. Los fármacos utilizados incluyen, además de diazepam, midazolam o clonazepam, uno de los fármacos anticrisis (FAC) con formulación intravenosa, como levetiracetam, valproato, lacosamida, fenitoína o brivaracetam, según la disponibilidad y el perfil clínico del paciente. Ninguno de los FAC disponibles por vía intravenosa ha demostrado superioridad frente a los demás en el control de las crisis7,8, por lo que la elección se hará en función de las características del paciente9.
Servicio de urgencias hospitalario
La coordinación entre el personal sanitario extrahospitalario y los servicios de urgencias es esencial, ya que permite una continuidad asistencial efectiva desde el primer contacto hasta el ingreso hospitalario si fuera necesario.
En urgencias se continúa con la administración de benzodiazepinas como primera línea (se pueden administrar hasta tres dosis separadas entre sí 10 minutos) si el EE no se resuelve.
Si las crisis persisten, se procede a una segunda línea de tratamiento, que puede incluir levetiracetam, valproato, lacosamida, brivaracetam o fenitoína, eligiendo el fármaco que no se hubiera utilizado anteriormente, y ajustando las dosis a las condiciones del paciente10 (Tabla 2).
Tabla 2. Tratamiento del estado epiléptico en estadios I y II
| < 5 min < 10 min en ECF | Protección de la vía aérea Medidas de seguridad Glucosa IV Tiamina IM o IV Oxigenoterapia |
| Benzodiazepinas por la vía más rápida Midazolam IN o bucal, diazepam rectal (familiares) Diazepam, clonazepam o midazolam IV si hay vía venosa disponible Midazolam IM (emergencias extrahospitalarias, urgencias hospitalarias) + Levetiracetam o ácido valproico |
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| 5-30 min 10-60 min en ECF Estado epiléptico establecido | Completar la administración de benzodiazepinas; se pueden administrar 3 dosis separadas por 10 min si el estado epiléptico no cesa + Levetiracetam o ácido valproico (el que no se haya utilizado antes) |
Otras opciones: fenitoína, lacosamida, brivaracetam.
ECF: estatus de crisis focales; IM: vía intramuscular; IN: vía intranasal; IV: vía intravenosa.
La identificación de una posible causa subyacente (infecciosa, tumoral, metabólica, etc.) es esencial en esta etapa para guiar decisiones terapéuticas posteriores y prevenir recurrencias.
En muchos casos, se requiere monitorización electroencefalográfica continua para descartar EE no convulsivo, especialmente en pacientes con alteración del nivel de consciencia persistente.
Unidad de cuidados intensivos
El ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) se indica en pacientes con EE refractario que no responden a las líneas iniciales de tratamiento o presentan deterioro neurológico o sistémico grave.
Las indicaciones específicas de intubación orotraqueal (que pueden presentarse en cualquier escalón de la atención al paciente con EE), incluyen: hipoxemia persistente (saturación de oxígeno < 90% durante más de 5 minutos), crisis bilaterales prolongadas, alteración progresiva del nivel de consciencia o inestabilidad hemodinámica.
En el estadio 3 o EE refractario se consideran medidas avanzadas como la sedación profunda e intubación orotraqueal para proteger la vía aérea. El midazolam intravenoso es uno de los sedantes de elección y también puede utilizarse ketamina. El propofol también es una opción, aunque su uso debe ser cauteloso debido al riesgo de síndrome de infusión relacionado con propofol, que puede provocar acidosis metabólica, rabdomiólisis, insuficiencia renal y circulatoria. Otras alternativas pueden ser barbitúricos o tiopental11 (Tabla 3).
Tabla 3. Características y dosificación recomendada de los distintos agentes anestésicos usados en el tratamiento del estado epiléptico
| Características | Midazolam | Propofol | Tiopental | Ketamina |
|---|---|---|---|---|
| Tipo de anestésico | Benzodiazepina | Halogenado | Barbitúrico | Ciclohexanona |
| Mecanismo de acción | GABA-A | GABA-A | GABA-A | NMDA |
| Tensión arterial | Hipotensión (vasopresores) | Hipotensión (vasopresores) | Hipotensión (vasopresores) | Hipertensión |
| Depresión respiratoria | Sí (IOT) | Sí (IOT) | Sí (IOT) | No |
| Reacciones adversas | Taquifilaxia | Hipertrigliceridemia PRIS | Arritmias | Psicosis del despertar |
| Bolo inicial | 0,03-0,3 mg/kg a 4 mg/min | 2-2,5 mg/kg | 3-5 mg/kg en 3-5 min; repetir bolo de 1-2 mg/kg 3 min después | 0,5-3 mg/kg |
| Perfusión | 0,05-0,2 mg/kg/h Dosis máxima: 1,3-3 mg/kg/h | 0,3-4 mg/kg/h | 3-7 mg/kg/h | 0,1-3 mg/kg/h |
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GABA-A: ácido gamma-aminobutírico A; IOT: intubación orotraqueal; NMDA: N-metil- |
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Durante los estadios 3 y 4 del EE se recomienda monitorización videoelectroencefalográfica continuada para conocer con precisión el estado del paciente y poder tomar las decisiones terapéuticas más adecuadas11. La monitorización continua con electroencefalograma es obligatoria en pacientes con EE ingresados en UCI, ya que permite evaluar la actividad epiléptica persistente y ajustar los tratamientos (Tabla 4).
Tabla 4. Tratamiento del estado epiléptico en estadios III y IV. Se recomienda monitorización electroencefalográfica continua
| CTC bilaterales > 30 min EE refractario |
Sedación Elección: midazolam ± ketamina Alternativas: propofol, barbitúricos |
| ECF > 60 min EE refractario |
Añadir más FAC por vía IV: levetiracetam, ácido valproico, fenitoína, lacosamida, brivaracetam Oral por SNG: topiramato, perampanel, carbamazepina Considerar sedación en caso de alteración hemodinámica o deterioro de consciencia |
| > 24 h EE superrefractario |
Añadir otros FAC a dosis plena Considerar inmunoterapia Considerar dieta cetogénica |
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CTC: crisis tónico-clónicas; ECF: estado de crisis focales; EE: estado epiléptico; FAC: fármacos anticrisis; IV: vía intravenosa; SNG: sonda nasogástrica. |
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Todos los agentes anestésicos descritos son útiles en el tratamiento del EE refractario y superrefractario, pero no hay evidencia sólida que guíe la elección de uno de ellos, de manera que la decisión de cuál usar se adaptará a cada caso individual12.
Mención aparte merece la ketamina, un fármaco que, a diferencia de los demás agentes anestésicos, no produce depresión respiratoria y actúa bloqueando los receptores de N-metil-d-aspartato (NMDA). Se conoce que pasados unos minutos durante el estado epiléptico, los receptores de ácido gamma-aminobutírico A (GABA-A) sobre los que actúan las benzodiazepinas tienden a internalizarse dentro de la célula, mientras que los receptores NMDA se expresan más sobre la superficie celular. La ketamina produciría un bloqueo de estos receptores impidiendo su unión a glutamato, neurotransmisor excitatorio13.
Publicaciones recientes abogan por el uso precoz de ketamina14 e incluso recomiendan usar ketamina en el ámbito extrahospitalario, demostrando que la combinación midazolam + ketamina es más útil para el control del EE inicial que el midazolam solo15.
Las guías actuales abogan por una rápida transición entre líneas terapéuticas si no se obtiene respuesta para evitar el daño neurológico prolongado. En ocasiones, el EE superrefractario es muy difícil de controlar. En estos casos, se han propuesto las siguientes alternativas terapéuticas2:
- − Dieta cetogénica.
- − Infusión de magnesio (bolo de 4 g seguido de infusión continua de 2-6 g/h para alcanzar un nivel sérico de 3,5 mmol/l.
- − Terapia electroconvulsiva.
- − Estimulación magnética transcraneal.
- − Estimulador del nervio vago.
- − Estimulación cerebral profunda (diana: núcleo anterior del tálamo).
- − Infusión de piridoxina (vitamina B6).
- − Resección quirúrgica.
- − Hipotermia.
NORSE: estado epiléptico refractario de nueva aparición
El NORSE (new onset refractory status epilepticus)16 es una forma de EE refractario que aparece sin causa aguda aparente en pacientes que previamente no habían presentado crisis epilépticas. Su manejo representa un gran desafío clínico por su alta resistencia a los tratamientos estándar y su elevada morbimortalidad. Se considera NORSE cuando no se identifica una causa estructural, infecciosa o metabólica activa en las primeras 72 h. Hasta un 50% de los casos permanecen como NORSE criptogénico.
El tratamiento incluye medidas agresivas de soporte vital, tratamiento antiepiléptico intensivo y, en muchos casos, inmunoterapia empírica. Se han utilizado tocilizumab (anticuerpo anti-interleucina [IL] 6) y anakinra (antagonista del receptor de IL-1) con resultados prometedores en casos seleccionados. Estos tratamientos son aún off-label, pero se incluyen en las recomendaciones internacionales. Las propuestas de uso de tocilizumab y anakinra en este contexto son las siguientes:
- − Tocilizumab: 8 mg/kg (o 4 mg/kg en dos dosis separadas 7 días) ± 8 mg/kg mensual o 12 mg/kg cada 2 semanas (cuatro dosis).
- − Anakinra: 5 mg/kg 2 veces al día por vía subcutánea, al menos 21 días, o (off-label) 100 mg por vía intravenosa en bolo seguido de infusión de 2 mg/kg/h durante 72 h.
- La monitorización neurofisiológica intensiva y la colaboración multidisciplinaria son imprescindibles. A pesar de los avances, el pronóstico sigue siendo reservado, lo que refuerza la necesidad de estrategias terapéuticas innovadoras y protocolos clínicos sistematizados para la detección y tratamiento precoz del NORSE.
Fármacos anticrisis en el estado epiléptico
Los principales fármacos utilizados en el tratamiento del EE presentan perfiles farmacológicos diversos y deben seleccionarse considerando la situación clínica. La elección del fármaco también debe contemplar la vía de administración, la velocidad de acción, el perfil de interacciones y la necesidad de ajuste según sea la función hepática o renal. El conocimiento detallado de estas características permite una intervención más segura y efectiva en el manejo urgente de las crisis epilépticas. Las tablas 5 y 6 resumen los principales FAC de utilidad en el EE.
Tabla 5. Fármacos anticrisis con formulación intravenosa
| Fármaco | Dosis de carga | Dosis de mantenimiento | Observaciones clínicas |
|---|---|---|---|
| Lacosamida | 8 mg/kg (máximo 600 mg) IV | 200-300 mg cada 12 h | Ajuste en insuficiencia renal o hepática grave (máximo 300 mg/día) Efectos adversos: puede prolongar el intervalo PR (no usar si PR > 200 ms), hipotensión |
| Levetiracetam | 60 mg/kg IV (máximo 4.500 mg) | 1.000-6.000 mg/día en 2-3 dosis | Ajustar según la función renal Efectos adversos: sedación, agitación, agresión |
| Fenobarbital | 20 mg/kg IV (velocidad máxima: 60 mg/min) Segunda dosis: 5-10 mg/kg/min |
1-3 mg/kg/día en 2-3 dosis divididas | Efectos adversos: hipotensión, depresión respiratoria, acidosis metabólica Nivel en sangre: 15-40 µg/ml |
| Fenitoína | 20 mg/kg IV (velocidad máxima: 50 mg/min) Segunda dosis: 5-10 mg/kg |
5-7 mg/kg/día IV u oral en 2-4 dosis divididas | Efectos adversos: dolor, flebitis, síndrome del guante púrpura, hipotensión, bradicardia, arritmias, depresión nodal Niveles en sangre: total 15-20 µg/ml, libre 1,5-2 µg/ml |
| Valproato sódico | 40 mg/kg IV en 10 min (máximo 3.000 mg; velocidad máxima: 60 mg/kg/min) Segunda dosis: 20 mg/kg IV | 10-15 mg/kg/día en 3-4 dosis divididas | Precaución con el uso concomitante de carbamazepina Efectos adversos: temblor, hiperamonemia, trombocitopenia, toxicidad hepática, pancreatitis Nivel en sangre: 50-140 µg/ml |
Tabla 6. Fármacos anticrisis con formulación oral
| Fármaco | Dosis de carga | Dosis de mantenimiento | Observaciones clínicas |
|---|---|---|---|
| Brivaracetam | 100-200 mg por vía oral o IV | 100 mg cada 12 h | Administración IV solo durante 3 días tras el estado epiléptico, luego cambiar a vía oral (se han usado dosis más altas, pero no se recomiendan) Efectos adversos: sedación |
| Clobazam | 60 mg por vía oral | 20 mg/día 2 veces al día (10-60 mg/día) | Solo administración oral o enteral; dosis de carga solo en pacientes con vía aérea protegida Efectos adversos: sedación, depresión respiratoria |
| Perampanel | Variable, hasta 32 mg por vía oral | 2-12 mg/día en dosis divididas | Sustrato principal de CYP3A4; pueden requerirse dosis mayores con inductores como carbamazepina, fenitoína u oxcarbazepina |
| Pregabalina | 450-600 mg por vía oral | 75-100 mg/día | Estudiado para crisis cíclicas Efectos adversos: sedación, depresión respiratoria |
| Topiramato | 200-400 mg por vía oral | 300-1.600 mg/día cada 12 h | Solo administración oral o enteral Efectos adversos: acidosis metabólica, nefrolitiasis |
| Zonisamida | Tres veces la dosis de mantenimiento, administradas en dos dosis divididas con 6 h de diferencia | 100-300 mg/día | Efectos adversos: acidosis metabólica, nefrolitiasis, trastornos gastrointestinales |
Conclusiones
El EE requiere atención inmediata en todos los niveles asistenciales. El reconocimiento precoz, la administración temprana de benzodiazepinas y el uso de biterapia son pilares fundamentales del tratamiento efectivo. En casos refractarios, como el NORSE, se requieren enfoques personalizados y nuevas terapias aún en fase de estudio. La coordinación entre cuidadores, emergencias y unidades hospitalarias resulta esencial para optimizar el pronóstico. Se subraya la necesidad de seguir investigando y actualizando los protocolos terapéuticos para abordar los desafíos clínicos que presenta este trastorno neurológico urgente.
Financiación
El presente trabajo no ha recibido ninguna subvención oficial, beca o apoyo de un programa de investigación destinados a la redacción de su contenido.
Conflicto de intereses
Las autoras no comunican conflicto de intereses en relación con el contenido del trabajo.
Consideraciones éticas
Protección de personas y animales. Las autoras declaran que para este trabajo no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad, consentimiento informado y aprobación ética. El estudio no involucra datos personales de pacientes ni requiere aprobación ética. No se aplican las guías SAGER.
Declaración sobre el uso de inteligencia artificial. Las autoras declaran que no utilizaron ningún tipo de inteligencia artificial generativa para la redacción de este manuscrito.
