¿CUÁL ES EL INTERÉS DE ESTA REVISIÓN Y QUÉ METODOLOGÍA SE HA SEGUIDO?
El deterioro cognitivo vascular es la segunda causa de demencia. Dentro de las causas del deterioro cognitivo, la enfermedad de pequeño vaso cerebral (EPVC) es la más frecuente1. La EPVC también representa el principal factor que contribuye a la discapacidad y deterioro cognitivo en el adulto mayor1.
La EPVC puede representar hasta el 25% de las causas de ictus2. El ictus fue la tercera causa de defunción en España en 20223. La Sociedad Española de Neurología comunicó en un atlas publicado recientemente que cada año se producen 71.000 ictus nuevos1. Además, el ictus es una de las principales causas de dependencia y afectación de la calidad de vida4. Más allá de las secuelas físicas del ictus, pueden producirse consecuencias a nivel de los dominios cognitivos o el estado de ánimo en estos pacientes, por lo que la valoración neuropsicológica es fundamental. Hasta el momento, no existen recomendaciones prácticas específicas para nuestra población europea respecto a los mejores test neuropsicológicos para evaluar a estos pacientes.
El interés de esta revisión reside en la actualización de las evidencias para elegir los mejores test neuropsicológicos para la evaluación del deterioro cognitivo vascular por la EPVC.
Se ha realizado una revisión sistemática siguiendo la metodología PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis). Los criterios de inclusión fueron: a) publicación entre 2000 y 2023 en revistas académicas de revisión por pares; b) estudios empíricos; c) escritos en español, inglés o francés; d) los descriptores de la búsqueda fueron “deterioro cognitivo vascular”, “enfermedad pequeño vaso cerebral”, “CADASIL” y “test neuropsicólogicos”.
Se ha desarrollado un programa de trabajo internacional con el CERVCO (Centre de Référence pour les maladies rares des Vaisseaux du Cerveau et de l’Oeil; París, Francia; https://www.cervco.fr) para seleccionar el panel neuropsicológico más útil que sea aplicable en poblaciones de habla francesa y española, incluyendo pacientes iletrados.
¿QUÉ ES LA ENFERMEDAD DE PEQUEÑO VASO CEREBRAL?
La EPVC es un trastorno de las pequeñas arteriolas perforantes y capilares que causan diversas lesiones observables en el examen anatomopatológico o en neuroimagen. Se aprecian hiperintensidades en la sustancia blanca de origen vascular y daños en los núcleos grises profundos5.
A nivel anatomopatológico, las lesiones se localizan en los ganglios basales, tálamo, la protuberancia y la sustancia blanca. Los territorios vasculares afectados corresponden a las ramas lenticuloestriadas (procedentes de la arteria cerebral media y anterior), las ramas tálamo-perforantes (de la arteria cerebral posterior) y las ramas paramedianas (de la arteria basilar)6.
Clásicamente, se ha relacionado topográficamente la lesión en estructuras como la cápsula interna, el tálamo y los núcleos caudados con el deterioro cognitivo vascular propio de la EPVC7. Otros trabajos más recientes han descrito el volumen lesional de la sustancia blanca como predictor pronóstico del deterioro cognitivo vascular7.
La EPVC es una causa importante de ictus silentes (lesiones detectadas en neuroimagen sin aparente repercusión clínica). Estos ictus silentes se asocian con mayor riesgo de recurrencia de enfermedad cerebrovascular y deterioro cognitivo8. Las principales causas de EPVC se listan en la tabla 19.
TABLA 1. Principales causas de enfermedad de pequeño vaso cerebral
| Lipohialinosis por hipertensión arterial |
| Angiopatía amiloide cerebral esporádica y hereditaria |
| Angiopatía genética de vasos pequeños |
| Inflamación mediada inmunológicamente |
| Colagenosis venosa |
| Otras causas |
La etiología de EPVC más común es la hipertensión arterial, que produce lipohialinosis arterial a nivel anatomopatológico. Las causas genéticas pueden representar hasta el 5% de todos los ictus. Recientemente se ha publicado una revisión donde se aboga por el panel genético adecuado en los ictus por EPVC con sospecha de base familiar9. Dentro de las causas genéticas, la más frecuente es el CADASIL (Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy). El patrón de herencia es autosómica dominante9. La historia natural del CADASIL suele comenzar con migraña, alteraciones psiquiátricas, pequeños infartos subcorticales de repetición y deterioro cognitivo de origen vascular a edades temprana. Esta enfermedad se produce por mutaciones que afectan al aminoácido cisteína en el gen NOCTH34. Además de las secuelas físicas relacionadas con los ictus lacunares, la EPVC se relaciona con trastornos de la marcha, dificultad en el control de esfínteres y trastornos psiquiátricos. Algunas de estas manifestaciones neuropsicológicas pueden ser: apatía, irritabilidad, trastornos del sueño y cambios en el apetito9.
¿CUÁLES SON LOS CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DEL DETERIORO COGNITIVO?
Para definir los criterios de deterioro cognitivo vascular se ha optado por atender a los criterios establecidos por la APA (American Psychiatric Association)10. Los criterios de deterioro cognitivo menor/leve y mayor se recogen en las tablas 2 y 310. Esta revisión se centra en la EPVC, si bien se recuerdan otras causas de deterioro cognitivo vascular (Tabla 4)11.
TABLA 2. Criterios diagnósticos propuestos en el DSM-5 para trastorno neurocognitivo menor
| Evidencia de un declive cognitivo modesto desde un nivel previo de mayor desempeño en uno o más de uno de los dominios cognitivos referidos: |
| – Preocupación del individuo, de un tercero informado o del facultativo con respecto a un declive modesto en las funciones cognitivas |
| – Declive en el desempeño neuropsicológico, implicando un desempeño en los test del rango de una a dos desviaciones estándar por debajo de lo esperado en la evaluación neuro- psicológica reglada o ante una evaluación clínica equivalente |
| Los déficits cognitivos son insuficientes para interferir con la independencia (p. ej., actividades instrumentales de la vida diaria, tareas complejas como manejo de medicación o de dinero), pudiendo ser preciso esforzarse más, utilizar estrategias compensatorias o hacer una acomodación para mantener la independencia |
| Los déficits cognitivos no ocurren exclusivamente en el contexto de un delirium |
| Los déficits cognitivos no son atribuibles de forma primaria a la presencia de otros trastornos mentales (p. ej., trastorno depresivo mayor, esquizofrenia) |
TABLA 3. Criterios diagnósticos propuestos en el DSM-5 para trastorno neurocognitivo mayor
| Evidencia de un declive cognitivo sustancial desde un nivel previo de mayor desempeño en uno o más de los dominios cognitivos referidos: |
| – Preocupación del individuo, de un tercero informado o del facultativo con respecto a un declive sustancial en las funciones cognitivas |
| – Declive en el desempeño neuropsicológico, implicando un desempeño en los test del rango de dos o más desviaciones estándar por debajo de lo esperado en la evaluación neuro- psicológica reglada o ante una evaluación clínica equivalente |
| Los déficits cognitivos son suficientes para interferir con la independencia (p. ej., requieren asistencia para las actividades instrumentales de la vida diaria, tareas complejas como manejo de medicación o dinero) |
| Los déficits cognitivos no ocurren exclusivamente en el contexto de un delirium |
| Los déficits cognitivos no son atribuibles de forma primaria a la presencia de otros trastornos mentales (p. ej., trastorno depresivo mayor, esquizofrenia) |
TABLA 4. Otras causas de lesiones cerebrovasculares y deterioro cognitivo vascular
| Embolias |
| Arterioesclerosis |
| Angiopatía amiloide |
| Vasculitis infecciosa y no infecciosa |
| Colagenosis venosa |
| Fístula arteriovenosa dural o parenquimatosa |
| Arteritis de células gigantes |
| Vasculopatías no inflamatorias: displasia fibromuscular, Moya-Moya |
| Microangiopatías sistémicas sin infiltrados de células inflamatorias |
| Trombosis venosa cerebral |
¿CUÁL ES EL PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LOS PACIENTES CON DETERIORO COGNITIVO VASCULAR POR ENFERMEDAD DE PEQUEÑO VASO CEREBRAL?
El perfil típico de la afectación neuropsicológica en pacientes con EPVC se resume en la tabla 512. Las revisiones recientes realizadas por Seki et al. en 2022 concluyen que las alteraciones principales de la afectación de la EPVC son: alteración de las funciones ejecutivas (síndrome disejecutivo) y deterioro sutil de la memoria y de la velocidad de procesamiento. Otra revisión realizada por Vásquez et al. puso en evidencia que los pacientes con EPVC presentan mayores déficits en la velocidad de procesamiento y las funciones ejecutivas en comparación con otras causas de deterioro cognitivo no vascular, donde predomina la afectación del dominio mnésico13. Un trabajo realizado por O’Sullivan et al. en 2005 apoya también que la evaluación de las funciones ejecutivas es fundamental en la EPVC14. Otra revisión del 2017 realizada por Biesbroek et al.7 pone también en valor la afectación de funciones como la velocidad de procesamiento (encapsulada dentro del dominio atencional) y el funcionamiento ejecutivo en la EPVC.
TABLA 5. Características principales del síndrome neuropsicológico típico de la enfermedad de pequeño vaso cerebral
| Afectaciones de las funciones ejecutivas: |
| – Planificación, toma de decisiones, memoria de trabajo, respuesta a la retroinformación o corrección de errores, inhibición/flexibilidad mental |
| Déficits de la función mnésica inmediata y diferida: |
| – Recuerdo libre y evocado |
| – Memoria de reconocimiento, semántica y autobiográfica |
| – Aprendizaje implícito |
| Alteraciones de razonamiento lógico: |
| – Inferencias lógicas |
| Alteraciones visoespaciales: |
| – Habilidades visoperceptivas motoras (visoconstructivas, perceptivas visuales, visoconstructivas perceptuales motoras, praxias y gnosias) |
| Alteraciones relacionadas con el reconocimiento social-emocional: |
| – Reconocimiento social-emocional (teoría de la mente) |
Otros autores, como Salvadori et al., han resaltado la necesidad de establecer una batería neuropsicológica adecuada para discriminar los pacientes que tienen deterioro cognitivo vascular8. En este trabajo se concluye que los pacientes con EPVC presentan un rendimiento más pobre en los dominios ejecutivos y atencionales (evaluados mediante el Trail Making Test A y B y el test de Stroop) en comparación con un grupo sin deterioro cognitivo8.
Estudios como el realizado por Paul et al. en el año 2000 insisten en la necesidad de aplicar baterías de cribado para la realización de perfiles cognitivos. Una de las escalas propuestas en este trabajo fue la Mattis Dementia Rating Scale (MDRS)15, que mostró una sensibilidad adecuada para la EPVC en los apartados de atención y construcción (p < 0,01). Se describió una correlación entre las subescalas de iniciación/perseveración y construcción con las hiperintensidades de la sustancia blanca en la neuroimagen cerebral15. Por otro lado, correlacionaron las subescalas de memoria con el volumen de atrofia cerebral global en neuroimagen con valores estadísticamente significativos16. En otros estudios más recientes realizados por Acerta et al. en 2017 se aplicó también la escala de Mattis16.
En definitiva, es importante resaltar la mayor afectación de los dominios atencionales y ejecutivos en el deterioro cognitivo por EPVC17. Las alteraciones más típicas serían: enlentecimiento en el procesamiento de la información y dificultad en la generación de alterativas, planificación, organización, secuenciación, abstracción, mantenimiento, manipulación y abstracción. Por el contrario, los déficits pueden ser muy leves en los dominios mnésicos18.
La aplicación de estas baterías por parte de un neuropsicólogo especializado tendría dos objetivos principales. Por un lado, la detección precoz de signos propios de la EPVC cuando existen quejas cognitivas por parte del paciente; por otro, se podría predecir el riesgo de desarrollar una afectación cognitiva por EPVC mediante el seguimiento del rendimiento en algunas pruebas cognitivas aunque el paciente no manifieste síntomas19.
¿CUÁL ES LA MEJOR BATERÍA NEUROPSICOLÓGICA PARA EL ESTUDIO DE LOS PACIENTES CON EPVC?
De acuerdo con la revisión sistemática realizada, el grupo de autores del presente artículo ha elaborado un protocolo de evaluación neuropsicológica que sea aplicable a poblaciones de habla francesa y española. Aunque en este protocolo se han incluido test diseñados en los idiomas español y francés, la mayoría de estas pruebas están también validadas en inglés. Por tanto, su aplicación podría extenderse a otros países donde los pacientes hablen algunos de estos tres idiomas.
La tabla 6 recoge la batería de test neuropsicológicos propuestos en pacientes no iletrados. La escala de Mattis ha sido la prueba de cribado seleccionada. Este test se divide en diferentes dominios: atención, iniciación-perseveración, construcción, conceptualización (pensamiento abstracto) y memoria20. Dispone de puntuaciones concretas en atención, perseveración, construcción, conceptualización y memoria19. Es una prueba relativamente breve que permite cuantificar desde el deterioro cognitivo leve hasta estadios de demencia. También se obtiene una puntuación total para el nivel cognitivo global20.
TABLA 6. Propuesta de panel neuropsicológico para enfermedad de pequeño vaso cerebral en pacientes no iletrados
| Cribado cognitivo general | Escala de Mattis |
|---|---|
| Dominio atencional y ejecutivo | Test del trazo A y B Test de símbolos y dígitos Test de los 5 dígitos |
| Dominio visoespacial, atencional y ejecutivo | Cubos de Corsi (Escala Weschler III) |
Otros test de cribado alternativos clásicos, como el Test Minimental de Lobo, se encuentran en desuso. La principal razón es que existen estudios que muestran una sensibilidad menor en la detección del deterioro cognitivo y demencia, como el trabajo realizado en Granada en 201321. En consonancia con esta línea de trabajo, nuestro grupo también aboga por el empleo de test alternativos. Uno de ellos es el test MoCA (MOntreal Cognitive Assessment), empleado en el estudio de Salvadori et al. antes mencionado. Sin embargo, nuestro grupo ha seleccionado el test de Mattis por las siguientes razones: está validado en francés y español y es la prueba más empleada en la práctica clínica habitual en Francia.
Se revisan a continuación los test que evalúan las funciones ejecutivas, la atención y la memoria. Tal como se mencionó más arriba, el estudio de O’Sullivan et al. de 2005 es paradigmático respecto a la evaluación de las funciones ejecutivas. La batería neuropsicológica aplicada en este estudio incluía las siguientes pruebas: test del trazo (TT), test de dígitos directos e inversos y test de símbolos y dígitos (TSD). En este trabajo se demostró que este panel neuropsicológico era sensible para medir y cuantificar la afectación cognitiva de este perfil de pacientes.
En el TT, el principal parámetro que se evalúa es el tiempo (en segundos [s]) que se tarda en realizar la prueba22. Los resultados se analizan según baremos de edad y nivel de escolarización del paciente. La puntuación final permite la estratificación en varios estadios de gravedad22.
Existen trabajos como el de Ramos-Galarza et al. donde se preconiza la utilidad del TSD para evaluar estos dominios atencionales y ejecutivos. En esta prueba, el tiempo máximo es de 90 s. Los resultados se analizan según baremos de edad y el tiempo que el paciente tarda en realizar la prueba23. El TSD evalúa específicamente dominios atencionales (focalizada, alternante, dividida y velocidad de procesamiento) y ejecutivos (planificación, organización, memoria de trabajo y control inhibitorio)24. También se ha empleado en la evaluación de la supervisión de tareas (monitorización) y el control de interferencias24. Como pruebas de la aplicabilidad del TSD, se ha utilizado en otras enfermedades que asocian síndrome disejecutivo, como la enfermedad de Huntington o la esclerosis múltiple25. Trabajos como el realizado por Zheng et al. en 2023 concluyen que las puntuaciones bajas en el TSD (especialmente en velocidad de procesamiento) tienen una alta sensibilidad para detectar la afectación neuropsicológica precoz tanto en la EPVC como en la esclerosis múltiple23. Adicionalmente, el TSD presenta otra ventaja, pues puede aplicarse a iletrados debido a la mínima influencia del nivel cultural en la realización de la prueba24.
Otra de las pruebas que se perfilan con adecuada sensibilidad para la evaluación de las funciones ejecutivas y la atención es el test de los 5 dígitos (T5D)26. En esta prueba se emplean cifras o símbolos simples hasta 5. En el T5D, los resultados se analizan con base en baremos de percentiles según la edad del paciente y el tiempo que se tarda en realizar los apartados de lectura, conteo, elección, alternancia, inhibición y flexibilidad26. También se anota el número de errores cometidos. De esta forma, se cuantifican en percentiles los resultados de velocidad de procesamiento, alternancia atencional e inhibición26. Por tanto, el T5D evalúa dominios atencionales (focalización y alternancia) y la capacidad de inhibir la respuesta automática (control de interferencias)26. Respecto al test de Stroop empleado clásicamente, el T5D tiene la ventaja de que se puede aplicar a pacientes con bajo nivel cultural26.
El test de los cubos de Corsi (TCC), perteneciente a la escala de memoria Weschler III, es otra de las pruebas de la batería neuropsicológica propuesta en este trabajo. Sirve para cuantificar los dominios de memoria de trabajo en la ejecución de la tarea en orden directo e inverso. Así, se establece una puntuación con base en el momento en que el paciente falle dos veces seguidas25. El TCC tiene una gran aplicación práctica en la EPVC al evaluar específicamente la memoria de trabajo27. Además, es una herramienta que puede aplicarse en pacientes iletrados dada la ausencia de influencia del nivel cultural28.
En efecto, es pertinente y más que necesario hacer un apartado específico para la población iletrada, pues en Andalucía existen áreas con hasta el 13% de personas en esta situación. Se trata, por tanto, de un porcentaje relevante de pacientes que, además, no están representados habitualmente en los estudios. En consecuencia, cabe añadir aquí una batería neuropsicológica para pacientes iletrados de habla española.
Como test de cribado en la población iletrada, el Fototest en su versión original21 es una buena alternativa que ha sido validada en población andaluza. Los estudios han demostrado su valor para la detección de deterioro cognitivo y la demencia. Además, permite el seguimiento y la respuesta al tratamiento21. Para la evaluación de las funciones visoespaciales, ejecutivas y la atención en la misma población iletrada, nuestra propuesta incluye tres de las escalas antes descritas (Tabla 7).
TABLA 7. Propuesta de panel neuropsicológico para enfermedad de pequeño vaso cerebral en pacientes iletrados
| Cribado cognitivo general | Fototest |
|---|---|
| Dominio atencional y ejecutivo | Test de símbolos y dígitos Test de los 5 dígitos |
| Dominio visoespacial, atencional y ejecutivo | Cubos de Corsi (Escala Weschler-III) |
Respecto a las baterías neuropsicológicas recomendadas específicamente para el CADASIL, existen pocos trabajos publicados. Destaca un estudio de 2006 realizado por Charlton y Morris29. Los test empleados fueron la prueba nacional de lectura de adultos (National Adult Reading Test: NART-II) y el test de vocabulario y matrices de la escala de memoria Weschler-III29. En relación con las funciones ejecutivas, se empleó la batería de función ejecutiva de Delis-Kaplan como la subprueba motora29. Estos autores también recomendaron el subtest de fluencia verbal y el test de cambios (similar al TT)29. Sin embargo, estas pruebas se muestran más influidas por el nivel cultural y precisan más tiempo para su realización. Por ello, dada la dificultad de aplicabilidad de estas pruebas en nuestra población diana, el grupo aquí representado defiende la aplicación de la batería neuropsicológica de la tabla 7 también en los pacientes con CADASIL.
Debe también considerarse la alta prevalencia de comorbilidades neuropsiquiátricas como apatía o depresión en los pacientes con deterioro cognitivo por EPVC. Para el diagnóstico de estas comorbilidades se han empleado clásicamente los criterios específicos del Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Fifth edition (DSM-5)12. Sin embargo, recientemente se han validado unos criterios específicos para el diagnóstico de apatía en pacientes con deterioro cognitivo (escala de Miller)30. Estos criterios se recogen en la tabla 8. Por último, para la estratificación de los trastornos del ánimo, se recomienda la aplicación de la escala de depresión de Montgomery-Asberg (MADRS, Montgomery-Asberg Depression Rating Scale)31.
TABLA 8. Criterios diagnósticos de apatía de Miller
| Criterio A | El paciente cumple con los criterios para un síndrome de deterioro cognitivo o demencia (según lo definido por los criterios de la CIE o del DSM-5; p. ej.: enfermedad de Alzheimer, demencia vascular, demencia frontotemporal, demencia con cuerpos de Lewy, demencia por enfermedad de Parkinson; un síndrome de deterioro cognitivo previo a la demencia como deterioro cognitivo ligero, enfermedad de Alzheimer prodrómica u otro trastorno cognitivo) |
| Criterio B | El paciente presenta al menos un síntoma en al menos dos de las tres dimensiones siguientes (B1 a B3). Estos síntomas han sido persistentes o recurrentes con frecuencia durante un mínimo de 4 semanas y representan un cambio con respecto al comportamiento habitual del paciente. Estos cambios pueden ser reportados por el propio paciente |
| – Dimensión B1 – Disminución de la iniciativa: menos espontáneo y/o activo de lo que era habitual; menos propenso a iniciar actividades habituales como aficiones, tareas domésticas, cuidado personal, conversación, actividades laborales o sociales | |
| – Dimensión B2 – Disminución del interés: menos entusiasmo por las actividades habituales, menos interés o curiosidad por los acontecimientos de su entorno, menos interés por las actividades y planes de los demás, menos interés por los amigos y la familia, menor participación en actividades incluso cuando se le estimula, menor persistencia en mantener o completar tareas o actividades | |
| – Dimensión B3 – Disminución de la expresión/respuesta emocional: menos emociones espontáneas, menos afectuoso de lo que era habitual, expresa menos emociones en respuesta a acontecimientos positivos o negativos, menos preocupación por el impacto de sus acciones en otras personas, menos empatía | |
| Criterio C | Estos síntomas no se explican exclusivamente por enfermedades psiquiátricas, discapacidad intelectual, discapacidades físicas, discapacidades motoras, cambios en el nivel de consciencia o los efectos fisiológicos directos de una sustancia |
| Criterio D | Estos síntomas causan un deterioro clínicamente significativo en las áreas personales, sociales, ocupacionales y/u otras áreas importantes del funcionamiento. Este deterioro debe ser un cambio de su comportamiento habitual |
FINANCIACIÓN
El presente trabajo no ha recibido ninguna subvención oficial, beca o apoyo de un programa de investigación destinados a la redacción de su contenido.
CONFLICTO DE INTERESES
Los autores no comunican conflicto de intereses en relación con el contenido del trabajo.
RESPONSABILIDADES ÉTICAS
Protección de personas y animales
Los autores declaran que para este trabajo no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos
Los autores declaran que en este trabajo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado
Los autores declaran que en este trabajo no aparecen datos de pacientes.
Uso de inteligencia artificial generativa
Los autores declaran que no han utilizado ningún tipo de inteligencia artificial generativa en la redacción de este manuscrito ni para la creación de figuras, gráficos, tablas o sus correspondientes pies o leyendas.
